姓名

性别

出生年月

联系电话

家庭住址

失业（下岗）时间

本人居住街道社区名  称

居民身份证号码

下岗证号

（失业证号）

再就业优惠证号

养老保险编号

本人身份

①国有企业的下岗职工                                 □

②国有企业的失业人员                                 □

③国有企业关闭破产需要安置的人员                     □

④享受最低生活保障并且失业一年以上的城镇其他失业人员 □

提供公益性岗位的

用人单位

劳动合同签订日期、

截止日期

安置岗位

工资标准

缴纳养老保险

标准

单位

地址

法人

代表

企业

代码

营业执照

编 号

县区劳动部门意见：

                      签  章

                   年   月   日

市劳动部门意见：

                     签  章

                   年   月   日